A escrita é uma maneira fundamental da comunicação humana. É o meio mais eficaz para a conservação e transmissão da memória, e tem um desempenho real na aquisição de conhecimento sob vários pontos de vista.
Primeiro, o autor deve formular adequadamente um pensamento com sentido, deve traduzir isso em palavras e em seguida em símbolos gráficos, respeitando as regras da gramática e a disposição das palavras nas frases e as frases no discurso (sintaxe), assim como deve respeitar as normas espaciais, ou seja, linhas e parágrafos, para que possa ser devidamente decodificada. Suas primeiras etapas baseiam-se principalmente nas habilidades da linguagem, portanto são afetadas pela afasia, ou seja, pelo enfraquecimento ou perda da faculdade de transmissão ou compreensão de ideias em qualquer de suas formas, sem lesão dos órgãos vocais, por perturbação nervosa central; as últimas etapas requerem especialmente habilidades visuais e espaciais (visuo-espaciais).
A afasia e os transtornos visuo-espaciais são déficits que prevalecem na demência (vascular ou degenerativa). Vários estudos publicados em revistas especializadas põem em evidência que existe um comprometimento do grafismo nos pacientes com demência, proporcionalmente à gravidade do quadro cognitivo, medido pelas escalas usuais, como por exemplo a escala Mini Estudo do Estado Mental (MEEM ou MMSE - Mini Mental State
Examination em inglês)) (Luzzati et all, 2003; Forbes et all, 2004; Croisile B., 2005; Werner et all, 2007; Fontana et all, 2008; Balestrino et all, 2012).
A maioria dos pesquisadores centraram-se nas características superficiais da escrita (léxico-semântica ou orientação espacial) relacionadas à etapa da doença, mas sem chegar a um acordo (Platel et all, 1993; Huges et all, 1997;Croisile B., 1999 e 2005, Luzzati et all, 2003; Silveri et all, 2007). Estes estudos não desenvolveram um método fácil e reproduzível da avaliação da disgrafia.
Têm falta de uniformidade nos dados escolhidos e um baixo número de amostras (em média 25). Um único estudo (Fontana et all, 2008) introduziu uma avaliação semi-quantitativa da escrita, mas utilizando somente os parâmetros da disgrafia e a desorganização espacial, que se altera numa etapa muito avançada da doença, o que mostra que estatisticamente essa avaliação só é significativa numa etapa de deterioração cognitiva grave. Seria muito mais interessante caracterizar a escrita numa fase de menor deterioração cognitiva.
O propósito deste estudo de casos e controle foi, portanto, caracterizar a escrita dos pacientes com deterioração cognitiva leve/moderada e ver se é possível definir o rendimento cognitivo geral de um sujeito através da análise
da execução gráfica através de uma ferramenta de avaliação semi-quantitativa desenvolvido neste estudo: uma escala gráfica. No Centro da Unidade de Avaliação de Alzheimer, Hospital Universitário de Tor Vergata em Roma, inscreveram-se 33 pacientes com demência de Alzheimer leve a moderada, 14 pacientes com deterioração cognitiva muito leve (amnesic Mild Cognitive Imparement – aMCI) e 12 sujeitos sãos. Foram comparados entre si com os mesmos parâmetros sócio demográficos.
Os critérios de exclusão deste estudo foram: a presença de transtornos psiquiátricos ou outras enfermidades neurológicas primárias; agrafia; demência severa com MMSE (Mini Mental) <10/30 e recusa por parte do paciente.
Todos os sujeitos foram submetidos a uma anamnese completa, a um exame neurológico e psicológico, a uma ressonância magnética sem Gadolínio, ao MMSE e à amostra escritural, que consistiu em redigir uma frase espontânea com sentido completo em uma folha branca sem pauta. A escala gráfica desenhada no presente estudo foi implementada baseando-se nos aspectos grafológicos (“Psicologia da Escrita”, de Marco Marchesan), na
escala da escrita feita por Balestrino e Fontana (2008), acrescentando a avaliação da fluidez, continuidade, força, ligação do pingo da letra ‘i’ ao corpo da mesma letra e a combinação da letra cursiva e de imprensa. Da soma de
todas as sete sub-escalas obteve-se a pontuação final, de um mínimo de 4 até um máximo de 24. Na análise estatística, foi usada a prova do Chi-quadrado, ANOVA em uma via, o teste HSD de Tukey e o coeficiente de correlação de Spearman.
A análise estatística, com p-valor claramente significativo (p<0,001 e <0,05), assim como a escala gráfica, se correlaciona com o diagnóstico dos sujeitos e sua pontuação no Mini Mental.Nosso estudo confirma que, inclusive numa etapa de Alzheimer de leve a moderada, quando a linguagem verbal ainda está bastante conservada, a habilidade gráfica está precocemente comprometida. O exame da escrita, portanto, através da escala gráfica, poderia ser uma ferramenta efetiva no escaneamento da função cognitiva nos anciãos, já que este método tem sido muito eficaz na avaliação e classificação da deterioração desse aspecto, obtendo pontuações significativamente diferentes entre os três grupos de sujeitos (respectivamente, em AD [Demência de Alzheimer], aMCI [amnesic Mild Cognitive Imparement] DS – Demência Senil - iguais a 14,73 ± 3,50; 18,93 ± 1,27 e 1,72 ± 21,33) e sadios. Mesmo no atual momento de grande avanço tecnológico, a observação clínica não perdeu sua utilidade. A avaliação gráfica, usando um método semi-quantitativo e reproduzível, tal como o da escala gráfica, pode proporcionar de maneira simples, rápida e econômica, muita informação útil sobre o estado cognitivo do autor, particularmente o que sofre de AD ainda na etapa leve a moderada da doença, ou a partir da aMCI deterioração cognitiva muito leve). A forte correlação da escala gráfica e o MMSE sugere a possibilidade de ser capaz de rastrear o estado cognitivo com muito pouco material gráfico previamente a ulteriores e mais exaustivas avaliações médico/neurológicas. Este aspecto pode ter uma considerável ressonância no ambiente médico-legal na avaliação da capacidade testamentária.
Por último, a evidência na prática clínica pode abrir futuros cenários para um possível papel de diagnóstico, antecipando a evolução no paciente com AD ou aMCI, ou fazer um diagnóstico diferencial nas diferentes formas de demência (por expo., aqueles associados ao componente extrapiramidal), ou uma avaliação sobre a eficácia farmacológica. É necessário, sem embargo, para aumentar a potência do estudo e validar o instrumento da escala gráfica, aumentar o número de amostras, o que implica em mais pesquisadores independentes, possivelmente em estudos cegos quanto ao diagnóstico e examinar a escrita anterior dos sujeitos.
Autora: Vitoria d'Agostino - Itália
Tradução: Erwin André Leibl
